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보험사 ‘진단서 장사’로 보험금이 줄줄 샌다

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정명훈 기자
기사입력 2018-10-12

▲ 유동수 더불어민주당 의원     © 브레이크뉴스

 

 

브레이크뉴스 정명훈 기자=  보험사가 의료자문으로 지급하는 보험금에 문제가 있다는 지적이 나왔다. 

 

보험사의 의료자문이란 보험사가 보험금 지급여부를 결정하는 과정에서 피보험자(소비자)의 질환에 대해 보험사가 의뢰한 전문의의 소견을 묻는 것을 말한다. 그러나 자문을 의뢰한 건 중 보험금이 전부 지급되는 경우는 약 40% 초반 수준(42.7%)에 불과해 보험사의 의료자문은 객관성 및 공정성 문제가 수차례 지적돼 왔다.


국회 정무위원회 소속 유동수 더불어민주당 의원이 생명보험협회와 생명보험사들로부터 제출 받은 자료에 따르면, 보험사의 의료자문 건수는 여전히 증가 추세를 보이는 것으로 나타났다.

 

그러나 그 이면에는 장해진단 발급이 과다한 의사들이 있었고, 이들에 대한 대책 마련이 필요하다는 목소리가 나온다.

 

보험사들이 의료자문을 실시하는 경우는 크게 5가지다. 피보험자의 주치의가 소견을 거부하는 경우, 치료받은 의료기관과 진단받은 의료기관이 상이한 경우, 체질적 요인 또는 지병과 사고와의 기여도 여부, 여러 개의 질병명으로 반복·장기입원이 발생한 경우, 가입 전 병력과 현재 질환과의 인과관계 여부 등이다.

 

이들 중 의료자문의 주된 이유는 ‘치료받은 의료기관과 진단받은 의료기관이 상이’한 경우이다.

 

실제 A생명보험사의 장해 보험금의 진단 청구 확인 결과, 직접 치료를 하지 않은 제3의 의사에 의한 진단 청구가 70% 수준에 달했다. 제3의 의사에 의한 인당 발급 건은 주치의 평균 발급 건수를 상회한다.

 
특히, 장해진단 발급 건수가 많은 의사의 경우, 허위·과다 장해 진단 개연성이 높은 것으로 확인됐다. 장해진단은 의사 1인당 월평균 0.2~0.33건을 발급했으나, 발급과다 상위 10인의 경우 월평균 5.0~5.9건을 발급해 약 22배의 차이를 보였다.

 
A생명보험사가 제출한 장해 발급건수가 가장 높은 인천광역시의 전○○ 의사의 경우, A사 고객을 대상으로 월평균 10건의 장해진단을 발급했으며, 한 달 최대 21건을 발급하기도 했다. 전○○ 의사의 전체 발급건수 288건 중 직접 치료한 환자는 31건에 불과하고, 원거리 내원 환자 발급건이 165건이나 되는 것으로 확인됐다.

 

이 뿐만이 아니다. B생명보험사가 제출한 자료에도 전○○ 의사가 소속된 ㄱ병원은 2017년 기준 발급건수 201건으로 장해 최다 청구 병원으로 기록되어 있다.

 
유동수 의원은 “보험사의 의료자문제도도 문제가 심각하나, 보험사가 의료자문제도를 활용할 수 밖에 없도록 하는 몰지각한 일부 의사들의 행태도 심각하다”면서, 이들에 대한 금융감독원의 조속하고 엄정한 대책 마련을 촉구했다.

 

break9874@naver.com

 

 

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